Quest’anno, come in precedenza annunciato, la Fondazione italiana del Rene, sezione del Piemonte e Valle d’Aosta, ha celebrato il 14 marzo la Giornata Mondiale del Rene, nell’accogliente sala convegni dell’Ospedale di Biella. Organizzazione accorta ed ineccepibile, a cura dell’Unità nefrologica locale diretta dal dr Ilario Mauro Berto, con la collaborazione dei dirigenti medici delle due regioni che hanno svolto relazioni particolarmente rispondenti ai tanti quesiti che si pongono le persone interessate alle nefropatie o che intendano approfondire determinati aspetti della cura o dei sintomi della malattia.

Le malattie renali sono diffuse e pericolose; spesso sono silenti, e la loro presenza può passare a lungo inosservata. Secondo l’International Society of Nephrology, nel mondo, 850 milioni di persone hanno una malattia renale; un danno renale cronico causerebbe la morte di almeno 2,5 milioni di persone all’anno. Nonostante i grandi progressi della medicina, molto resta quindi da fare, per offrire a tutti una prevenzione efficace e, se è il caso, per permettere una diagnosi e suggerire una terapia adeguata, che possa consentire di arrestare o rallentare la progressione della malattia, di ridurre le complicazioni, e di migliorare la qualità di vita.

Un maggior impegno per la prevenzione è auspicabile per tutti, innanzitutto per i giovani. E ad essi, in Piemonte, è dedicata tradizionalmente una particolare attenzione nelle attività che si svolgono in occasione della Giornata Mondiale del Rene. Quest’anno la Fondazione Italiana del Rene del Piemonte e Valle d’Aosta l’ha celebrata a Biella, coinvolgendo in una riunione oltre 120 studenti delle scuole medie e lo staff di Pallacanestro di Biella. Altri incontri si svolgerranno nelle prossime settimane in varie scuole della nostra Regione. Nel pomeriggio, a Biella, si è inoltre svolto un proficuo confronto con i medici di famiglia, le associazioni di pazienti e la popolazione.

Mai come in quest’occasione, la riuscita del convegno ed il coinvolgimento dei partecipanti sono stati tanto immediati. Si sono potute constatare, al mattino, l’attenzione e la spontaneità nel rispondere dei giovani su problematiche che richiamavano l’attenzione e la partecipazione al dibattito su situazioni realmente vissute in famiglia o con la saggia lungimiranza verso il futuro. E’ in particolare emerso come la tematica degli stili di vita faccia riflettere in modo prioritario i giovani, che si sono dimostrati tutt’altro che schiavi di mode consumistiche e deleterie. Vogliamo condividere l’impressione immediata e positiva che abbiamo ricavato con la Dottoressa Franca Giacchino, presidente della sezione Piemonte e Valle d’Aosta della FIR.

Dottoressa Giacchino, nella sua lunga esperienza di clinico e nel ruolo istituzionale oggi ricoperto, ha avuto modo di partecipare a moltissimi convegni ed iniziative di sensibilizzazione che hanno interessato ed interessano differenti tipologie di cittadini di ogni età. Cosa l’ha maggiormente colpita nel convegno del 14 marzo?
 

Credo  che sia stata  la scelta delle tematiche  proposte  rivolte in particolare, partendo dall’incontro del mattino, ai giovani  proprio nell’ottica di una sensibilizzazione su una malattia diffusa ma spesso non riconosciuta nelle sue fasi precoci  e sulla necessità di accrescere  la conoscenza  e l’importanza delle misure di prevenzione che sono fondamentali ed efficaci proprio a partire dalla loro giovane età. Inoltre  la scelta di un incontro pomeridiano che ha coinvolto circa una ventina di medici di famiglia,  oltre ad  associazioni di pazienti, è stata molto proficua  proprio perché  bisogna ricordare come la lotta alle malattie renali incominci dalla prevenzione e prosegua con buoni risultati grazie alle cure che sono in continua evoluzione e tanto più efficaci quanto più precocemente messe in atto, proprio grazie alla professionalità del loro intervento.

Nel rispondere alle domande formulate dai ragazzi, si è trovata in sintonia con l’impostazione connaturata alle argomentazioni in agenda?

Sicuramente  le domande  poste dai ragazzi ,molto attenti in aula durante tutta la mattinata, hanno sottolineato il loro interesse nei confronti dei suggerimenti di uno stile di vita sano seguendo regole semplici legate ad una corretta alimentazione (introduzione di almeno 1,5 - 2 litri di acqua al giorno, consumo regolare di frutta, verdura, olio, legumi, cereali, evitando di esagerare con il consumo di sale e di proteine). Molto sensibili anche all’attività fisica, altro cardine di un corretto stile di vita  (la maggior parte di loro ha risposto positivamente alla domanda “se effettuavano attività fisica regolare”.   Sicuramente molto lavoro resta ancora da fare sull’argomento del fumo, ancora  una parte della platea infatti ha risposto positivamente alla mia domanda sul fumo praticato. Grande interesse infine è stato rivolto al tema svolto dallo staff della squadra di Pallacanestro di Biella  “Alimentazione   corretta  nello sport”. Un sincero ringraziamento ai Referenti scolastici degli Istituti che hanno permesso questa partecipazione, cui è seguito nei giorni successivi  la compilazione di un test di verifica da parte degli studenti.

La GMR 2019 le lascia un’impressione positiva oltre allo stimolo per affinare in modo ancor più incisivo la sua azione sul  territorio, nel corso dei periodici interventi nelle scuole ed in altre sedi d’incontro?

Sicuramente, come lei sottolinea, ogni volta un incontro nelle scuole o comunque con i ragazzi nel corso di incontri o convegni, diventa per ognuno di  noi un momento particolare di acquisizione  di richieste e di spunti di quanto i ragazzi stessi ci possono suggerire e  ci spinge a continuare in questa azione di informazione , di conoscenza e di condivisione di notizie utili per una vita sana e per la prevenzione  e la terapia delle malattie renali (in particolare dialisi e trapianto di rene).

Quale giudizio formula sulle numerose e qualificanti iniziative che si sono svolte nella scorsa settimana a cura delle Unità nefrologiche ?

Anche quest’anno l’adesione  alla Giornata Mondiale del Rene è stata notevole con attività di informazione e di screening aperte al pubblico su tutto il territorio del Piemonte e Valle d’Aosta (ospedali, piazze , centri commerciali), con visite nefrologiche , misurazione della pressione arteriosa,effettuazione dell’esame delle urine, grazie alla preziosa ed instancabile partecipazione di tutte le Nefrologie e delle associazioni di volontariato uniti da uno scopo comune , quello di  poter avere un giorno “ un mondo senza dialisi” . Sono stati altresì effettuati  incontri di sensibilizzazioni nelle scuole superiori del Piemonte. Sul nostro sito  www.nefropiemonte.info/firpva  è possibile ritrovare il programma completo di queste iniziative. Nel pomeriggio del 14, sempre a Biella, il convegno ha ospitato i medici di famiglia che hanno mostrato attenzione ai temi svolti dai relatori, frutto dell’attività di ricerca e di studio delle Unità Nefrologiche. Chiediamo ora quale impressione ne ha ricavato il Professor Giuseppe Piccoli, Nefrologo, preside emerito della Facoltà di Medicina dell’Università di Torino e past president della FIR Piemonte e Valle d’Aosta.

Professor Piccoli, in merito al suo intervento al convengno di Biella, tra le domande poste dai medici, quale le è sembrata di maggior interesse?

Quella sulla valutazione di quanto si sta facendo in Piemonte per la lotta alle malattie renali

Questa valutazione la si può fare indirettamente, a partire dal numero di persone che ogni anno, nella nostra Regione, iniziano la dialisi a causa di una malattia renale cronica. E’ la punta di un iceberg, del quale spesso sfuggono le grandi dimensioni, e che è un segno di insuccesso, in quanto testimone di un fallimento della prevenzione e degli interventi medici; ma, in caso di riduzione progressiva, può al contrario diventare testimone di un successo.

Nel corso del 2017, hanno iniziato la dialisi 651 pazienti. E’ un valore tendenzialmente in flessione rispetto a quello degli anni precedenti, a differenza di quanto sta succedendo in altre regioni di europee, dove è stabile o sta aumentando. E questo conferma un risultato positivo della lotta alle malattie renali nella nostra regione.

Si può, o si deve fare di più?

Molto resta da fare: se si tiene conto delle attuali elevate possibilità di successo della prevenzione e della terapia delle malattie renali, prevenzione e terapia che, per molti di questi pazienti, non sono state sfruttare a pieno, questo numero deve essere considerato come ancora troppo elevato. Si consideri che a fine 2017 i soggetti in trattamento dialitico regolare in Piemonte erano ben 3209, e quelli con trapianto funzionante erano 2374.

Quali possono essere gli interventi prioritari?

Nella nostra Regione, le malattie che più spesso causano un danno renale terminale sono l’ipertensione arteriosa e il diabete: per entrambi questi tipi di danno si possono attuare interventi preventivi e trattamenti efficaci. Seguono altri tipi di malattie renali, tra le quali sono più frequenti le glomerulonefriti, anch’esse ben affrontabili se diagnosticate precocemente.

Spesso, nei pazienti che giungono alla dialisi, non sono però state fatte né una prevenzione né una diagnosi precoce, e la diagnosi è stata posta quando la malattia renale era giunta in uno stadio molto avanzato, e quindi con limitate possibilità di successo della terapia; non di rado il danno renale viene addirittura scoperto così tardi da rendere impossibile persino un preciso riconoscimento del tipo di malattia.

Intervenire, estendendo al maggior numero possibile di persone la prevenzione del danno renale (con provvedimenti analoghi a quelli della prevenzione dei danni cardiovascolari), aumentando le diagnosi precoci, e di conseguenza il numero di pazienti adeguatamente trattati, è un obiettivo prioritario, molto vantaggioso, in termini individuali, sociali ed economici. Il costo della dialisi per ogni paziente è di oltre 30.000 Euro all’anno, ma per i pazienti è ben più elevato, anche in termini di sopravvivenza: molti soggetti con danno renale cronico evolutivo muoiono prima di iniziare la dialisi.

La Fondazione Italiana del Rene (FIR) del Piemonte e Valle d’Aosta richiama quest’anno l’attenzione non solo sulla prevenzione dei danni renali, obiettivo che da tempo si cerca di perseguire, ma anche sull’importanza delle diagnosi precoci e della conseguente riduzione di quelle tardive, che interessano ben un terzo delle persone che iniziano la dialisi.

La prevenzione è molto difficile?

Teoricamente è semplice; non lo è altrettanto in pratica. Secondo numerosi “decaloghi”, i  consigli più importanti riguardano innanzitutto il mantenimento di un corretto stile di vita, con un’attività fisica regolare (almeno 30 minuiti di “marcia” al giorno); un’attenzione alla normalità del proprio peso; una dieta mediterranea, ricca di  verdura e frutta, senza eccessi di calorie, grassi, zuccheri e proteine animali e un apporto di almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno. E’ particolarmente importante un giusto consumo di sale, che facilita anche il controllo pressorio (i consigli in proposito sono riportati nel sito della FIR - Attività e Documenti). Sono importanti alcuni divieti: il fumo e l’uso di farmaci non prescritti dal medico, innanzitutto. E sono importanti il controllo della pressione arteriosa e una sorveglianza regolare dello stato di salute dei propri reni.

E come controllare la salute dei reni?  L’accertamento di un eventuale danno è complesso e costoso?

In genere bastano un dosaggio della creatinina nel sangue, un esame delle urine e un dosaggio dell’albuminuria su urine del mattino (in genere con la valutazione del rapporto albuminuria/creatininuria). Ma troppo spesso questi controlli, rapidi e poco costosi, non sono affatto eseguiti. Altre volte, pur in presenza di fattori di rischio importanti per la comparsa di un danno renale, come un’ipertensione arteriosa o un diabete, o più semplicemente un’età un po’ avanzata (l’età media all’inizio della dialisi in Piemonte è di 69 anni), un aumento modesto della creatinina del sangue sfugge all’attenzione, tanto più che in parte degli ipertesi e degli stessi diabetici questo primo segno di allarme può non accompagnarsi ad alterazioni dell’esame delle urine. Di conseguenza, spesso capita che non si presti attenzione a un danno renale inziale, e non si intervenga adeguatamente sia sul danno che sui fattori che non solo lo possono causare, ma successivamente ne possono accentuare un’evoluzione negativa, quali un’ipertensione arteriosa, un’ipercolesterolemia, altri disordini del metabolismo, un’alimentazione scorretta, soprattutto, ma non soltanto, con un consumo eccessivo di sale, o con uno stile di vita sbagliato (fumo, vita sedentaria, peso eccessivo).

Dobbiamo allora ricercare in tutti un eventuale danno renale?

Una ricerca estesa a tutti sarebbe teoricamente ottimale, ma in partica è difficile da prevedere. Un compromesso ragionevole può essere quello di inserire una richiesta di creatininemia, di un esame delle urine e di un dosaggio dell’albuminuria/creatininuria su un campione delle urine del mattino tra le richieste di esami che siano eseguiti per altri motivi, comprese le visite per attività sportive.

Questi esami dovrebbero invece essere sistematicamente richiesti nelle persone ad alto rischio di sviluppare un danno renale, in particolare in quelle con una malattia cardiovascolare, un diabete o un prediabete, un’ipertensione arteriosa, che siano fumatori, o riferiscano un uso cronico di farmaci potenzialmente nefrotossici, come gli antiinfiammatori e il litio, o abbiano ostacoli allo svuotamento vescicale, oppure abbiano un’anamnesi familiare di malattie renali, o abbiano avuta essi stessi una malattia renale. Alcune linee guida consigliano questi controlli anche in tutte le persone con oltre 60 anni di età.

La presenza di un danno renale è sempre un segno i prognosi negativa?

Parte dei danni renali non hanno caratteristiche di progressione rapida. Nella maggior parte dei casi possono essere arrestati o la loro evoluzione può  essere molto rallentata. Vale comunque la pena conoscerli quando sono presenti. 

In questo contesto, quale importanza riveste per lei il rapporto tra il nefrologo ed il medico di famiglia?

Il ricorso al nefrologo è abituale nelle condizioni che lasciano prevedere una complessità clinica e terapeutica. Spie di queste situazioni complesse sono in genere un aumento importante della creatininemia e alterazioni dell’esame della urine, soprattutto per la presenza di un’albuminuria patologica elevata. Con queste presentazioni, non di rado asintomatiche, il ricorso abituale ai nefrologi è razionale ed è favorito da un ottimo livello dei servizi specialistici nefrologici ospedalieri e universitari che, nella nostra Regione, sono tutti in strutture pubbliche.

Possiamo allora auspicare un più frequente ricorso, anche per i casi iniziali o dubbi?

Un appoggio sistematico di tutti i pazienti a un’unità nefrologica in occasione della prima diagnosi di danno renale non è possibile. Circa il 10 % degli adulti ha un danno renale, per lo più di modesta entità e con scarse caratteristiche evolutive. Il numero dei nefrologi è a sua volta limitato e nei prossimi anni questo divario tenderà ad aumentare, come si prevede avverrà in tutti i settori della medicina.

Come potremo affrontare questa situazione?

Una risposta a questa necessità può essere offerta da un modello di diagnosi e follow-up nefrologico affidato ai medici generalisti, sviluppato con una sistematica maggior attenzione a risultati poco alterati di esami semplici e poco costosi, per quei nefropatici che non richiedono procedimenti diagnostici e terapeutici particolarmente complessi. In questo modello devono trovare un ampio spazio la ricerca e la correzione dei fattori di rischio di aggravamento del danno renale. Innanzitutto un controllo dell’ipertensione arteriosa secondo le recenti indicazioni più restrittive di quelle classiche, che hanno ridotto i livelli considerati come normali e i target terapeutici. Ma anche di fattori di rischio modificabili come il fumo attivo e passivo, le dislipemie, l’obesità/il sovrappeso, il diabete, l’inattività/lo scarso moto, un eccessivo consumo di sale e più ingenerale una dieta non corretta. Sono gli stessi fattori di rischio cardiovascolare, che accomunano cuore e rene, spesso compromessi contemporaneamente con un danno che tende a potenziarsi reciprocamente.

Il rapporto con gli specialisti persiste ovviamente, in caso si richieda una consulenza. In questo modello diagnostico non tradizionale, deve trovare spazio un maggior coinvolgimento nella prevenzione del danno renale e cardiovascolare non solo dei pazienti a rischio, a danno renale accertato nel proprio follow-up, ma anche dei soggetti sani.

Archiviata la GMR del 2019, chiediamo ai nostri illustri interlocutori su quali linee si svolgerà l’impegno della FIR Piemonte e Valle d’Aosta nel corso dell’anno.

Professor Piccoli, potrebbe essere possibile un maggior coinvolgimento della popolazione generale nella prevenzione e dei pazienti nel proprio trattamento?

I nuovi mezzi di comunicazione possono consentire una diffusione delle conoscenze in precedenza impensabile, ed è quanto si sta cercando di fare tramite il sito della Sezione Piemonte e Valle d’Aosta della Fondazione Italiana del Rene, dando spazio a temi importanti.

Tra questi innanzitutto all’ipertensione arteriosa, il cui trattamento ottimale richiede anche una buona conoscenza da parte di chi è iperteso dei problemi che questa situazione comporta, degli obiettivi del trattamento e della sua sorveglianza ottimale. Per questo, la FIR Piemonte e Valle d’Aosta, in accordo con le linee guida internazionali, sta sostenendo l’importanza di una diffusione dell’autocontrollo domiciliare eseguito correttamente. La telemedicina potrà offrire un contributo particolarmente prezioso nei casi di più difficile controllo. Una guida sull’ipertensione e sull’autocontrollo è già disponibile sul nostro sito, assieme ai consigli per un giusto consumo di sale, utili sia per un più efficace trattamento sia per la prevenzione dell’ipertensione e del danno renale cronico.

Dottoressa Giacchino, tra gli altri obiettivi che verranno promossi in questo anno, è prevista una maggiore  conoscenza degli esami che vengono effettuati per la valutazione della funzione renale?

Come è stato ora ricordato per una diffusione delle conoscenze, un argomento che si vuole affrontare  nel corso dell’anno , per una maggior informazione sugli esami che vengono effettuati per la valutazione della funzione renale e  che prossimamente verrà illustrato nel nostro sito, è il tema relativo alla  funzione renale e al danno renale desumibili dal dosaggio della creatininemia; nel frattempo si continuerà con la collaborazione, iniziata già alcuni anni fa, con i laboratori analisi del territorio per ottimizzare le indicazioni, derivanti proprio dal dosaggio della creatininemia, sulla funzione renale.

Tra gli altri obiettivi vorremmo proseguire inoltre con la campagna per un giusto consumo di sale, che è stata avviata lo scorso anno e che è per l’appunto presente sul nostro sito. Molto lavoro è stato fatto, che ha consentito di aggiungere qualcosa agli anni di vita che stiamo garantendo ai pazienti , ma ancora molto deve essere fatto ad esempio in tema di donazione e di trapianto renale. Il trapianto renale  prima dell’avvio della dialisi (trapianto pre-emptive)  chè è diventato una realtà  in Piemonte nel corso del  2014, è  stato in passato  un obiettivo della nostra sezione  cui vorremmo dare un ulteriore impulso accanto alla donazione d’organo ( nel 2017  nella nostra regione sono stati effettuati 17 trapianti prima dell’avvio della dialisi).