Nell’articolo del prof. A Ponzetto, riportato su Civico 20 News il 14 maggio 2020, relativo alla presenza del virus Sars–CoV-2 nell’intestino umano e alla sua diffusione attraverso i liquami fognari, si documentava il coinvolgimento del suddetto virus in quest’organo anatomico con una ricca documentazione clinico-patologica e bibliografica.

Tuttavia, come era ipotizzabile, il virus Sars-CoV-2 ha dimostrato di coinvolgere altri organi (cuore, vasi, reni, cervello, ecc.), dimostrando una capacità invasiva sorprendente e imprevedibile. Infatti questa sua aggressività multiorgano conferma la sua particolare pericolosità in determinate condizioni fisiopatologiche dell’ospite, dove può anche assumere il ruolo di agente infettivo mortale.

Pertanto con queste “caratteristiche” il virus Sars-CoV-2 ci offre un biglietto da visita che appare ancora fortemente enigmatico, subdolo, che non ha ancora rivelato totalmente la sua vera natura biologica e le sue possibilità patologiche.

Tenendo conto di queste considerazioni ci giunge in merito l’articolo del prof. A. Ponzetto – Gastroenterologo - inerente i possibili effetti patologici del virus Sars-CoV-2 sul comparto cardio-vascolare che riporto integralmente.

Nel ringraziare l’Autore per la sua importante collaborazione, auguro buona lettura

 

Covid-19 e ostruzioni cardiovascolari

Quand’ero bambino mi veniva il “giradito”, cioè un’infezione acuta di un dito, attorno alla base di un’unghia; il dolore era violento, dovuto all’ischemia causata dall’infiammazione. Eh sì, da bambino le mani le lavavo poco, certamente non mentre giocavo all’aperto.

Un tempo era frequente vedere pazienti con la piorrea alveolare, infezione delle gengive che porta all’infiammazione di tutta la porzione molle della bocca ed a volte anche dell’osso. Ci si avvide che questa infiammazione non solo pone il rischio di perdere il dente – o molti denti - ma anche quello di ischemia cerebrale e miocardica.

L’infiammazione infatti aumenta il rischio di ostruzione dei vasi sanguigni, e nel collo scorrono i grossi vasi che portano il sangue al cervello e che passano vicino alle strutture della bocca.

Anche chi soffre di malattie infiammatorie croniche, per esempio la rettocolite ulcerosa, o autoimmuni, come l’artrite reumatoide, è soggetto all’ infarto miocardico più frequentemente delle persone sane della stessa età. Tuttavia non si può affermare che la rettocolite e l’artrite reumatoide causino l’infarto o il colpo apoplettico, ma solo che ne aumentano il rischio.

Chi soffre di una di queste malattie ha in circolo una grande concentrazione di sostanze dette citochine pro-infiammatorie, che stimolano, fra l’altro, la produzione di globuli bianchi e di fibrinogeno. Questa è la proteina che – quando è attivata - diventa fibrina, lega le piastrine e genera il trombo.

Se non avessimo a disposizione questo meccanismo morremmo dissanguati per un taglietto. Al contrario, però, quando produciamo citochine pro-infiammatorie in eccessiva quantità e queste vanno in circolo, si può generare un trombo, più facilmente dove il sangue circola lentamente.

La circolazione rallenta più facilmente negli arti inferiori, ma anche nel circolo polmonare, e nel cuore durante la sistole, cioè nella fase in cui il muscolo è contratto dopo aver eiettato il sangue dalle cavità cardiache: in questo momento le arterie coronarie sono chiuse con forza, anche se solo per due decimi di secondo circa.

La sintesi di citochine pro-infiammatorie è stimolata fortemente dalle malattie infettive, che pertanto possono tutte aumentare il rischio di ostruzione vascolare. È noto da molti anni che l’influenza aumenta il rischio di ischemia cerebrale e di infarto (1,2), ma l’influenza ha una durata limitata e pertanto limitata è anche quella delle citochine in circolazione.

Invece le infezioni croniche aumentano la durata della presenza degli stimoli infiammatori, delle citochine e della sintesi di fattori pro-coagulativi e per conseguenza il rischio di ischemia. Un tipico esempio è l’infezione da ceppi patogeni da Helicobacter pylori (3,4). Questi ceppi aumentano fortemente la produzione di alcune citochine infiammatorie e dopo molti anni il danno vascolare è nettamente aumentato.

La malattia Covid-19, causata dal coronavirus SARS-CoV-2, può provocare una vera “tempesta di citochine” e quindi i medici cinesi, fin dall’inizio, hanno cercato i segni di ostruzione vascolare che sono stati pubblicati in riviste medico-scientifiche.

Aggarwal e colleghi hanno analizzato 6 reports cinesi che comprendono un totale di 1829 casi di Covid-19 ricoverati in ospedale (cioè circa il 20% dei pazienti riscontrati positivi al virus SARS-CoV-2) (5).  In media questi pazienti presentavano un rischio, aumentato di due volte e mezzo, di ischemia miocardica o cerebrale.

Inoltre, Mao e colleghi riportano che il 5,7% dei pazienti con infezione grave soffrivano di una complicazione cerebrovascolare, insorta tardivamente nel decorso della malattia (6). Analogamente anche Li e colleghi osservano hanno osservato un’incidenza del 5% di Stroke (ischemia cerebrale) nei pazienti con malattia Covid-19 grave (7). Questi pazienti avevano precedenti di danno coronarico, diabete e ipertensione, che sono i fattori di rischio più noti coinvolti nell’ischemia acuta.

Le analisi del sangue di questi pazienti mostravano livelli elevati di fibrinogeno, globuli bianchi e D-Dimero. Quest’ultimo indica l’attivazione della cascata coagulativa e della conseguente attivazione della fibrinolisi, dovrebbe sempre essere misurato durante ogni infezione.

In questi casi la malattia Covid-19 era grave, ma l’attivazione coagulativa si verificava anche nei casi con sintomi meno intensi e pertanto da trattare con anticoagulanti, come si fa di routine in ogni paziente ricoverato per una qualsiasi malattia infettiva. L’elevato livello di D-Dimero era presente in tutti i soggetti con infarto acuto del miocardio in una serie di pazienti Covid-19 ricoverati a New York, come riportato da Bangalore e colleghi (8).

Una diversa patologia frequentemente osservata nel corso di molte infezioni virali è la miocardite. Anche nella malattia Covid-19, Inciardi e colleghi hanno osservato il caso di una signora di 73 anni, che non aveva nessun segno di ischemia delle arterie coronarie, ma soffriva di una grave ipocinesia del cuore, disfunzione di entrambi i ventricoli e versamento pericardico, tutti segni di miocardite grave. (9).

Pertanto è chiaro che la malattia Covid-19 può esser complicata da ostruzioni vascolari anche di grosse arterie con alta velocità di flusso, quali sono quelle che portano al cervello ed al cuore. La terapia anticoagulante deve sempre essere valutata attentamente in ogni paziente con infezione da SARS-CoV-2.

Bibliografia

1- Grau AJ, Urbanek C, Palm F. Common infections and the risk of stroke. Nat Rev Neurol. 2010; 6: 681–94. 

2- Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, et al. Laboratory confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke:  a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J. 2018; 51(3): 1701794

3- Figura N, Palazzuoli L, Vaira D, et al.  Cross-sectional study: CagA-positive Helicobacter pylori infection, acute coronary artery disease and systemic levels of B-type natriuretic peptide. J Clin Pathol. 2014; 67(3): 251-257. doi: 10.1136/jclinpath-2013-201743                                                                                

4- Ponzetto A, Marchet A, Pellicano R et al. Association of Helicobacter pylori infection with ischaemic stroke of non-cardiac origin: the BAT.MA.N. project study. Hepato-gastroenterology. 2002; 49: 631-634.                                                                             http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12063957

5- Aggarwal G, Lippi G, Henry BM. Cerebrovascular disease is associated with an increased disease severity in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A pooled analysis of published literature. International Journal of Stroke 2020; (0) 1–5.  https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1747493020921664

6- Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020.

7- Li Y, Wang M, Zhou Y, Chang J. Acute Cerebrovascular Disease Following COVID-19: A Single Center, Retrospective, Observational Study. Available at SSRN:  https://ssrn.com/abstract=3550025March 3, 2020

8- Bangalore S, Sharma A, Slotwiner A, et al. ST-Segment Elevation in Patients  with Covid-19 — A Case Series. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2009020

9- Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020  JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2020.1096  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32219357

 

Antonio Ponzetto - Professore di Gastroenterologia

Dipartimento di Scienze Mediche - Università di Torino